Гнойное воспаление голеностопного сустава является тяжелой патологией. В основном поражает молодых людей трудоспособного возраста. Данная патология приводит к длительной нетрудоспособности, а в ряде случаев и к развитию инвалидности. Длительное лечение, недостаточность функции суставов стопы и изменение условий функционирования после артродеза приводят к стойким нейротрофическим нарушениям, микроциркуляции и обмену веществ. Восстановление опорной функции и движения больной конечности требует настойчивости, длительного времени и комплексного подхода. Учет характера патологических процессов у этих больных и их коррекция в восстановительном периоде является важным элементом восстановительного лечения.
Цель исследования — улучшить результаты реабилитации больных с гнойным артритом голеностопного сустава на основе ультрафонофореза с Фастум гелем® и Лиотоном®.
1. обоснование целесообразности применения ультрафонофореза Фастум Гель® и Лиотон® в восстановительном лечении гнойного воспаления голеностопного сустава.
3. Изучение эффективности ультрафонофореза с применением Фастум геля® и Лиотона® в комплексной реабилитации больных гнойным артритом голеностопного сустава.
Под наблюдением находилось 48 больных с гнойным воспалением голеностопных суставов. В течение 10 дней им проводили фонофорез с Фастум гелем® и Лиотоном® в рамках комплексной реабилитации. Им сделали массаж голени и лечебную гимнастику. Гнойный процесс находился в стадии ремиссии. У всех этих больных после операции артродеза голеностопного сустава развился межберцовый синостоз, который почти всегда сопровождался развитием нейротрофических расстройств, болевого отечного синдрома, деформирующего артроза корешковых суставов стопы.
|
Высок был процент лиц трудоспособного возраста — 36 (75%). Это подтверждает экономическую значимость улучшения результатов лечения данной категории пациентов.
Остеопороз, деформирующий остеоартроз, контрактуры, болевой синдром в суставах стопы развивались во всех наблюдениях. Это было подтверждено рентгенологическими исследованиями и клиническими данными. Нарушены опора и двигательная активность.
Начальные этапы лечения гнойного воспаления голеностопного сустава заключались в хирургической санации очага воспаления и реконструкции нижней конечности — восстановлении ее опороспособности. Все пострадавшие болели длительное время и получали массивную длительную терапию, в том числе внутривенную терапию, на ранних стадиях. Иммобилизация аппаратами внешней фиксации продолжалась до 4 мес. Воспалительный процесс в пораженной конечности привел к развитию отчетливых и стойких нейротрофических нарушений, не исключалась возможность рецидива гнойной инфекции. Высокоэнергетическая физиотерапия, в том числе тепловая (парафин, пелоиды, ванны и др.), в раннем восстановительном периоде могла привести к обострению воспалительного процесса, поэтому авторы ее не применяли.
Гнойный артрит голеностопного сустава сопровождался массивным гнойным процессом с вовлечением всех суставных структур, включая костную ткань. Это потребовало от хирурга выполнения достаточно больших объемных реабилитационных вмешательств и восстановления образовавшихся полостей. Анатомические особенности (плохое кровоснабжение, недостаточное количество мягких тканей) обусловили персистенцию и усиление воспалительного процесса. Все эти факторы заставили нас рассматривать лечение остеоартроза голеностопного сустава с учетом современных взглядов на механизмы воспалительной реакции. Ведущая роль здесь принадлежит цитокинам, оксиду азота (NO), фактору агрегации тромбоцитов и активированным эндотелиальным клеткам. Цитокины обеспечивают взаимодействие между клетками, активно участвующими в развитии местного и общего ответа на воспаление, путем усиления или ингибирования их функции. Патогенетическое обоснование — улучшение реологических свойств крови, адекватная антибактериальная терапия, эндотелиопротекция, витаминотерапия и улучшение местного кровообращения на уровне микроциркуляции. Однако такая терапия достаточно агрессивна и проводилась в ближайшем послеоперационном периоде. После ликвидации воспалительного процесса и восстановления опороспособности конечности основной целью лечения было восстановление функции. Основными направлениями лечения были лечебная физкультура, массаж и лечебная физкультура.
УЗИ дает хороший общеукрепляющий эффект. Его действие основано на воздействии механических колебаний, обеспечивающих микромассаж клеток и тканей, рефлекторное расширение сосудов, усиление кровотока и интенсивность биохимических процессов. Увеличение проницаемости клеточных мембран, активация процессов диффузии и адсорбции приводит к значительному улучшению тока лимфы и крови, ускорению процессов репарации и регенерации. Фонофорез проводят с помощью лечебных мазей или гелей. Применение Фастум Геля® и Лиотона® вполне оправдано, так как их фармакологические компоненты воздействуют на различные элементы воспаления. Блокируется циклооксигеназа (основной активный ингредиент воспаления). Основные симптомы – боль, покраснение, отек – уменьшаются. Улучшаются реологические свойства крови; повышение венозного тонуса приводит к улучшению микроциркуляции. Это связано с составом используемых препаратов.
Основным действующим веществом Фастум Геля® является кетапрофен (нестероидный противовоспалительный препарат, ингибирующий циклооксигеназу в пораженной ткани), а Лиотон® – натриевая соль гепарина.
Режим работы УЗ-аппарата был непрерывным, плотность — от 0,7 до 1,0 Вт/см 2 на нижнюю треть голени и суставную область основания стопы — 5-10 минут в день, 10 сеансов на курс лечения. Таким образом, компоненты геля попадают в зону поражения, а действие ультразвука и основных действующих веществ усиливается. Это местное лечение является оптимальной комбинацией. Отдельно проводили фонофорез задней поверхности голени препаратом Лиотон® для улучшения венозного оттока.
Для определения эффективности проведенного лечения использовали объективные и субъективные методы исследования. Объективные методы включали: наличие и выраженность ответа на лечение, реоваскуляризацию, разницу окружности голени в высшей точке. Субъективными критериями были: субъективная оценка переносимости лечения, динамика болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), оценка улучшения функции конечности и длительность полученного эффекта.
Реоваскография — метод исследования кровообращения, измеряющий суммарное отражение пульсирующих изменений наполнения сосудов, основанный на регистрации изменений сопротивления электрическому току при прохождении его через ткани. Авторы использовали компьютерную систему «РеоКом». Использовали электроды, расположенные в проекции сосудистых пучков. Комплекс работал под управлением операционной системы WINDOWS XP.
При количественном анализе реографической кривой определяют регулярность волны, ее форму и высоту, характер подъема (анакрота) и спада (катакрота), форму аддитивных волн и падающей части кривой, идентичность кривых взятые из симметричных сечений.
Для качественной оценки исследования были определены следующие параметры: А
2
— максимальная амплитуда систолической волны (Ом) как характеристика пульсирующего наполнения кровью; А
3
— резцовая амплитуда (Ом); А
4
— Диастолическая амплитуда (Ом).
Их значения используются для расчета наиболее информативных индексов. Так, дикротический индекс (ДИ) отражает состояние резистивного тонуса сосудов; диастолический индекс (ДИ) отражает венозный тонус и состояние оттока; DA характеризует тонус артериальных сосудов.
Осложнений, связанных с лечением, не было. Все больные субъективно хорошо переносили фонофорез с Фастум гелем® и Лиотоном®. Неприятных ощущений, местных кожных и генерализованных реакций не было.
Наиболее информативным оказалось изучение фактора асимметрии в динамике — исходного уровня и его значения после лечения.
|
Полученные данные свидетельствуют о статистически значимом улучшении венозного оттока в венах пораженной голени к 14-му дню курса фонофореза Фастум гелем® и Лиотоном®.
Динамика разницы окружности больной и здоровой голени колебалась от 3,3 ± 0,6 см в начале лечения до 2,6 ± 0,6 см на 14-е сутки.
Контрактура сустава стопы имела место у всех 48 больных с гнойным воспалением голеностопного сустава. Хронический воспалительный процесс привел к развитию грубой соединительной ткани как в капсуле сустава, так и в околосуставных тканях. Это, по-видимому, объясняется тем, что в этой группе пациентов не было статистически значимого изменения количества физических упражнений во время лечения.
Уменьшение болей, скованности и напряжения начинали появляться у больных с травматической болезнью дистального отдела большеберцовой кости через 7-10 дней после начала фонофореза. Самооценка больных по ВАШ до лечения составляла 5,7±0,4, а к 14-му дню снизилась до 3,6±0,2.
Величина движений в суставах стопы незначительна и изучить ее в динамике и получить статистически достоверные различия невозможно. Поэтому эффективность проведенного лечения основывалась на динамике клинического исследования и реовазографии. В качестве итогового параметра мы выбрали ВАШ. Хотя он носит субъективный характер, так как оценивается самим больным, он является общепринятым методом динамики болевого синдрома, который в свою очередь является показателем выраженности патологических изменений и функциональных ограничений.
Данные клинических исследований показали отсутствие обострений воспалительного процесса — снизился индекс оседания эритроцитов (СОЭ), уменьшился лейкоцитоз; изменений лейкоцитарной картины не зарегистрировано.
1. Использование ультрафонофореза с Фастум гелем® и Лиотоном® в реконструктивном лечении гнойного воспаления голеностопного сустава обосновано изменениями, происходящими в пораженном сегменте.
3. Объективно и субъективно подтверждена эффективность ультрафонофореза с применением Фастум Геля® и Лиотона® в комплексной реабилитации больных с гнойным артритом голеностопного сустава.
