Для цитирования: Балязин В.А. Принципы лечения болей в спине. Роль витаминов группы В. RMJ. 2014; 22: 1593.
Боль в спине является основной причиной временной неспособности пациентов работать в практике врача-невролога. Согласно опубликованным исследованиям промышленно развитых стран Европы и Америки, примерно каждый десятый человек в этих странах испытывает боли в спине не реже одного раза в год [1, 2]. Материальные потери в результате этой проблемы связаны не только с временной нетрудоспособностью, но и с затратами на лекарства и ортезы. Дорсалгией в течение жизни страдает каждый второй человек в мире, а 25% из них страдают хронической болью [3].
Основные причины болей в спине хорошо известны:
— Острый или хронический мышечный спазм (70%);
— дисфункция вертлужных суставов (20%);
— протрузии или грыжи межпозвонковых дисков с давлением на лучевые позвонки;
— спинальный стеноз, спондилоартроз и спондилолистез (8%);
— онкология позвоночника (2%).
Неспецифическая боль в пояснице наблюдается более чем у 85% пациентов, обращающихся в клинику по поводу болевых синдромов [5, 13]. У подавляющего большинства больных неспецифическая боль в пояснице обусловлена дегенеративными изменениями в межтеловых и интрамедуллярных суставах, суставах, околосуставных тканях и местах прикрепления мышц. Многообразие факторов, предрасполагающих к развитию болей в пояснице, можно разделить на две большие группы. К первой группе относятся врожденные аномалии опорно-двигательного аппарата: поясничные и крестцовые позвонки, недостаточность свода, плоскостопие, укорочение конечностей. Ко второй группе относятся особенности жизнедеятельности: недостаточная или, наоборот, тяжелая физическая работа, постоянные микротравмы при профессиональной деятельности, избыточная масса тела [9, 12].
Поговорим подробнее о лучевом синдроме, вызванном сдавлением спинномозгового нерва. Лучевой синдром чаще всего возникает в поясничном отделе позвоночника, реже в шейном. Наиболее частой причиной лозоходного синдрома являются дегенеративные грыжи дисков, спондилоартрозы и спондилолистезы со стенозом позвоночного канала. Пятый поясничный спинномозговой нерв и первый крестцовый нерв и их корешки являются наиболее уязвимыми для повреждений при образовании грыж межпозвоночных дисков. В результате травматического воздействия на отдельные участки спинномозгового нерва секвестр межпозвонкового диска проявляет признаки асептического воспаления. В результате отека позвоночника активируется механизм компрессии тоннеля, создавая ноцицептивный компонент болевого синдрома. Разрыв миелиновой оболочки корешковых волокон в ответ на травму создает невропатический компонент болевого синдрома. Совместный характер болевого синдрома требует соответствующего терапевтического подхода.
За последние 10 лет в нашей стране наблюдается значительный рост числа оперативных вмешательств по поводу грыжи диска в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Например, в Ростовской области ежегодно проводится более 400 операций (10 на 100 000 населения). По мере увеличения количества хирургических вмешательств росло и количество пациентов, у которых не было облегчения боли после операции. Основными причинами хронических болей в пояснице являются не только так называемые «неудачные операции», но в основном спондилодисцит из-за повреждения гиалинового хряща, прогрессирующий спондилолистез со стенозом позвоночного канала, компрессией менингеального мешка и радиальных воронок за счет эпифизарного рубца (рис. 1-3).
Рецидив болевого синдрома после операции вводят кумулятивно от 15% до 50%. Логика событий закономерно ставит вопрос о необходимости дальнейшей разработки более жестких критериев отбора больных для операции и разработки более эффективных методов консервативной терапии, лишенных необратимых анатомических нарушений, развивающихся после хирургических вмешательств.
НПВП широко и успешно применяют в сочетании с миорелаксантами для подавления ноцицептивного компонента болей в пояснице в остром периоде в зависимости от выраженности мышечного сокращения. С целью воздействия на невропатический компонент боли широко принято использовать в комплексной терапии витамины группы В.
Витамин B1 (тиамин) метаболизируется в организме в кокарбоксилазу (тиамининдифосфат) и тиаминтрифосфат путем фосфорилирования. Кокарбоксилаза как кофермент фермента участвует в цепи углеводного обмена, что важно для правильного функционирования нервов и нервной ткани. Тиамин (витамин В1) также обладает антиоксидантным действием, а также регулирует проведение нервного импульса, влияя на передачу возбуждения.
Витамин В6 (пиридоксин) фосфорилируется в тканях. Продуктами его метаболизма являются коферменты неокислительного метаболизма практически всех аминокислот. Коферменты участвуют в декарбоксилировании аминокислот с образованием многих физиологически активных медиаторов, таких как адреналин, тирамин, дофамин, гистамин, серотонин, играющих важную роль в функционировании антиноцицептивной системы.
Витамин В12 обладает высокой биологической активностью как фактор роста, участвует в образовании холина, метионина и нуклеиновых кислот, положительно влияет на работу нервной системы. Препарат оказывает обезболивающее действие, стимулирует регенерацию нервной ткани, участвует в синтезе миелиновой оболочки, синтезе нейротрансмиттеров, а также способствует нормализации углеводного обмена [6].
Мильгамма («Verwag Pharma», Германия) имеет ряд преимуществ: ее инъекционная форма содержит высокие дозы витаминов группы В: тиамина гидрохлорид — 100 мг, пиридоксина гидрохлорид — 100 мг, цианокобаламина гидрохлорид — 1000 мкг.
Инъекции безболезненны, как за счет малого объема раствора в ампуле, так и в основном за счет содержания местного анестетика — лидокаина (20 мг) в каждой ампуле. Одновременный прием 3-х нейротрофических витаминов группы В позволяет в более короткие сроки уменьшить болевой синдром, что, в свою очередь, сокращает время приема НПВП, а значит, и риск развития побочных эффектов от их применения.
В большинстве случаев лечения боли в пояснице она постепенно стихает в течение 4-6 недель. Однако стойкие дегенеративные изменения суставных поверхностей межпозвонковых дисков и интрамедуллярных суставов под влиянием внешних факторов, а иногда и спонтанно, приводят к дальнейшим обострениям и хронизации болевой симптоматики. У трети пациентов возникает рецидив в течение года после первого приступа боли (14). Важным фактором хронической боли является снижение социальной активности, трудности в семье из-за материальных проблем, связанных с временной нетрудоспособностью (7, 10).
С целью профилактики хронических болей в пояснице, обусловленных остеохондрозом, а также рецидивов болей после перенесённых операций на межпозвонковых дисках целесообразно продлить применение препаратов, содержащих витамины группы В, в частности Мильгамм Композитум. В Milgamma compositum хлорид тиамина был заменен бенфотиамином, который является жирорастворимым производным тиамина. Бенфотиамин метаболизируется путем фосфорилирования до тиамина пирувата и тиамина трифосфата — биологически активных веществ. Роль тиаминтрифосфата заключается в участии в метаболизме углеводов.
Наш опыт и публикации большинства исследователей, изучавших клинические эффекты Мильгаммы и Мильгаммы Композитума [4, 8, 11], свидетельствуют об их хорошей переносимости и практически полном отсутствии негативных побочных эффектов. Это очень важно, так как хорошая переносимость лечения повышает приверженность пациента к его продолжению. Оптимальный курс терапии болей в спине – 10 инъекций Мильгаммы и 14 дней приема Мильгаммы Композитум по 1 таблетке 3 раза в день. Исследования показали, что применение этих таблеток продлевает терапевтический эффект до 3 месяцев и более. Сочетание Мильгаммы с хондропротекторами иногда позволяет уменьшить секвестрацию дегенерированного ядра пульпы, имевшую место до процедуры (рис. 4, 5).
Представленные данные позволяют считать целесообразным включение Мильгаммы и Мильгаммы композитум в схему лечения больных с неспецифическими болями в пояснице, особенно у больных с болевыми синдромами, обусловленными дегенеративными изменениями в позвоночнике, и у больных с рецидивирующим болевым синдромом после перенесенных оперативных вмешательств. .
