Предлагаем отрывок из брошюры для врачей под названием «Управление болью в паллиативной помощи. Практическое руководство для врачей», разработанное Фондом «Вера». Полную брошюру можно скачать здесь.
Что такое слабые и сильные опиоидные анальгетики?
Слабые опиоиды используются для лечения умеренной боли и у пациентов с большой ожидаемой продолжительностью жизни. Основным слабым опиоидным анальгетиком является трамадол. В случае непереносимости трамадола и когда максимальная суточная доза не купирует боль, следует применять сильные опиоидные анальгетики. К сильным опиоидным анальгетикам относятся морфин и морфиноподобные анальгетики (просидол, таргумин, фентанил и др.). Морфин блокирует болевые сигналы в спинном и головном мозге. Другие сильные опиоиды обычно назначают людям с непереносимостью морфина и тем, кому трудно принимать таблетки (трансдермальные пластыри).
Почему мне прописали морфин или другие сильные опиоидные обезболивающие?
В большинстве случаев, если вам прописывают морфин или другие сильные опиоидные обезболивающие, это происходит потому, что другие обезболивающие препараты не облегчают вашу боль. Возможно, вы ранее принимали парацетамол или другие НПВП (например, ибупрофен) или слабые опиоиды (трамадол). Они не всегда обеспечивают адекватное обезболивание. Если у вас сильная боль, ваш врач может сразу же назначить сильные опиоиды.
Мне прописали морфин. Значит ли это, что я умираю?
Назначение морфия не означает, что вы близки к смерти. Одни больные (чаще всего онкологические) принимают опиоиды месяцами и даже годами, а другим они вообще не нужны. Опиоиды дают больше свободы: пациенты лучше спят и меньше испытывают боли при движении. Аппетит может вернуться не только к еде, но и к жизни в целом.
Полностью ли обезболивающие опиоиды снимают боль?
Обычно да, но иногда они не могут полностью снять боль, особенно некоторые виды боли: боль в костях, невралгию или боль, вызванную пролежневыми язвами. В этих случаях могут потребоваться другие методы лечения. Например, боль в костях, вызванная раком, часто требует применения НПВП наряду с сильными обезболивающими средствами. А некоторые виды боли, такие как головная боль напряжения, мигрень, а также мышечные спазмы и судороги, вообще не лечатся опиоидными анальгетиками. Врач обязательно порекомендует вам правильное лечение.
Почему некоторым людям требуется больше опиоидов, чем другим?
Причин может быть много, в т.ч.
- различия в интенсивности боли;
- различия в том, как ваше тело реагирует на боль;
- причина боли (опиоиды не одинаково хорошо лечат разные виды боли)
- различия в том, как организм сопротивляется опиоидам;
- использование других обезболивающих и немедикаментозных методов лечения;
- различия в симптоматике.
Не лучше ли отложить прием опиоидных обезболивающих до тех пор, пока боль не станет невыносимой?
Вы обеспокоены тем, что ваше тело может стать зависимым от морфия, и если это произойдет, ничто не сможет облегчить боль. Если боль возвращается во время приема морфина (или другого опиоида), врач или медсестра увеличат дозу для облегчения боли (при необходимости это можно делать неоднократно).
Придется ли мне постоянно увеличивать дозу, чтобы контролировать боль?
Не обязательно. Многие люди остаются на низких или средних дозах на протяжении всей болезни. Иногда можно уменьшить дозу или вообще прекратить прием опиоидных болеутоляющих средств. Тем не менее, это всегда должно быть сделано под наблюдением врача.
Как долго мне нужно принимать опиоиды? Изнашиваются ли эффекты со временем?
Опиоидные обезболивающие можно принимать всю жизнь: не важно, месяцы это или годы. Обычно этот эффект не уменьшается. Если вам нужно увеличить дозу, обычно это происходит потому, что ваше состояние вызывает усиление боли, а не потому, что эффекты опиоидов ослабевают.
Вызывают ли опиоидные обезболивающие препараты привыкание?
Если вы имеете в виду: «Я стану зависимым от этого вещества и не смогу остановиться, даже если оно мне больше не нужно для облегчения боли?» Ответ однозначно НЕТ.
Зависимость возникает очень редко, если для облегчения боли принимаются сильные опиоиды, и вам не нужно об этом беспокоиться. С другой стороны, если вы ранее злоупотребляли морфиноподобными веществами (например, героином), у вас могут возникнуть трудности со снижением дозы опиоидов.
Если больше нет необходимости в опиоидных обезболивающих, дозу лучше постепенно снижать под наблюдением врача. Это связано с тем, что у людей, которые принимали опиоиды в течение нескольких месяцев, а затем резко прекратили их прием, развивается синдром отмены, который проявляется общим недомоганием и диареей. Но доза, необходимая для предотвращения синдрома отмены, намного ниже, чем доза для облегчения боли.
Могу ли я прекратить принимать опиоидные обезболивающие?
Да, это возможно. Когда ваша боль находится под контролем, и вы принимаете стабильную дозу опиоидов в течение некоторого времени, ваш врач может предложить уменьшить дозу, если вы испытываете побочные эффекты. Тем не менее, не рекомендуется резко прекращать прием сильных опиоидов в течение длительного периода времени, так как боль может вернуться, и у вас могут возникнуть симптомы отмены. Так что дозу сильных обезболивающих лучше снижать постепенно, под наблюдением врача.
Также можно уменьшить дозу или прекратить прием опиоидов, если вы проходили другие обезболивающие, например:
после лучевой терапии (часто используемой при болях в костях) дозу опиоидов можно постепенно снижать через несколько недель;
после проведения блокады нерва (специальная инъекция, которая делает болезненный нерв нечувствительным) доза опиоидов может быть немедленно уменьшена вдвое и уменьшена еще больше в последующие дни.
Как скоро пройдет боль?
Это зависит от индивидуальных особенностей вашего организма, но люди обычно сразу замечают некоторое улучшение. Если у вас несколько разных типов боли, вы находитесь в депрессии или беспокойстве, может пройти от трех до четырех недель, прежде чем ваша боль достигнет своего максимального эффекта.
Управление болью преследует три основные цели:
- обеспечить вам хороший ночной сон и комфортное самочувствие в течение дня;
- для полного обезболивания на сутки в покое;
- снять боль при ходьбе и других физических нагрузках.
- Третий уровень обезболивания не всегда обеспечивается самими препаратами. Бывают случаи, когда вам нужно ограничить определенные физические нагрузки, если они все еще вызывают боль.
Что произойдет, если опиоиды не облегчат боль?
Есть еще несколько вариантов, которые вы можете попробовать. Часто необходимо принимать НПВП вместе с опиоидами, чтобы получить достаточное обезболивание. А при невралгии часто назначают гормоны и другие вспомогательные препараты.
Управление болью также включает:
- психологическая поддержка вас и вашей семьи;
- релаксационная терапия, массаж и иглоукалывание;
- лучевая терапия (особенно при болях в костях и невралгии);
- иногда: инъекции для «выключения» нервов (закупорки). В некоторых случаях действия, усиливающие боль, следует ограничить.
Будут ли опиоиды вызывать у меня запор?
Скорее всего да. Для большинства людей это худший побочный эффект лечения сильными опиоидами. Врач обычно назначает слабительные средства, когда пациент начинает лечение опиоидными обезболивающими средствами.
Помните, что:
- дозировка слабительных варьируется от человека к человеку;
- врач может корректировать дозу несколько раз, пока не найдет наилучшую дозу;
- доза слабительных, которые прописывает врач, вероятно, будет выше, чем у людей, не принимающих опиоидные обезболивающие.
- поскольку опиоиды постоянно вызывают запоры, будьте готовы принимать слабительные два-три раза в день;
- стремитесь к мягкому стулу каждые два-три дня (чаще — к счастью);
- если у вас сложилось впечатление, что слабительные не действуют, как можно скорее обратитесь к врачу за советом;
- если у вас не было стула в течение трех дней, используйте слабительное в виде суппозиториев (ректальные капсулы) или поговорите со своей медсестрой о клизме, которая поможет вам опорожнить кишечник.
Наряду с приемом слабительных можно пить сливовый сок по утрам и вообще пить больше жидкости в течение дня. Но просто добавление клетчатки в рацион не поможет при запорах, вызванных опиоидами.
Нужно ли будет принимать лекарства от тошноты?
Если вас вырвет вскоре после приема опиоидного обезболивающего, оно не попадет в кровоток. Тогда боль не пройдет и можно разувериться в эффективности препарата. Чтобы избежать этого, некоторые врачи назначают противорвотные средства вместе с опиоидами. Другие будут назначать их только тем, кто в них действительно нуждается. Вы должны принять противорвотные средства, если вас сейчас тошнит и вас рвало до приема слабых опиоидов (трамадол) или рвота при приеме сильных опиоидов.
Вам не нужны противорвотные средства, если вы не чувствуете себя плохо сейчас или если вы принимали морфин (или другой опиоид) раньше и у вас не было рвоты.
Что делать, если у меня сухость во рту при приеме опиоидных обезболивающих?
Опиоидные обезболивающие могут вызывать сухость во рту. Сухость во рту также часто может быть вызвана другим препаратом, который можно заменить (или уменьшить дозу). Если ваша сухость вызвана опиоидом, важно держать рот влажным, выпивая ледяную воду или газ в баллонах небольшими глотками. Чтобы усилить слюноотделение, попробуйте жевать резинку (с низкой вязкостью и без сахара) или сосать кубики льда.
Может ли прием опиоидов вызвать чрезмерное потоотделение?
Да, оно может. Потоотделение может быть интенсивным и часто более заметным ночью. Постарайтесь снизить температуру в комнате и ложитесь спать в тонкой хлопчатобумажной одежде. Держите поблизости сменную пижаму на случай, если вы сильно потеете. Иногда помогает ацетаминофен или другие противовоспалительные обезболивающие. Если вас сильно беспокоит потливость, поговорите об этом со своим врачом.
Влияет ли курение на действие опиоидных анальгетиков?
Курение не имеет ничего общего с эффектами опиоидных обезболивающих. Они одинаково действуют на курильщиков и некурящих, поэтому разницы в дозировке нет.
Всегда лучше бросить курить, но когда человек испытывает сильную боль, это не время.
Должны ли мы по-прежнему давать/принимать опиоиды пациентам без сознания?
Если больной внезапно теряет сознание, вызовите врача или скорую помощь. Если пациент без сознания, а врач или медсестра говорят, что он умрет в течение нескольких дней или даже часов, важно продолжать принимать опиоидные обезболивающие.
Проще всего это сделать с помощью патчей — просто наденьте их.
Если вы принимаете лекарства перорально, вам может потребоваться перейти на инъекции или другое лекарство, которое не принимают внутрь. Но поскольку многие пациенты перед обмороком становятся все более вялыми, можно вовремя сменить лекарство и избежать кризисной ситуации.
